לופיטו העינמ םד ילכ תולחמבו םיקרועה תשרטב 2009 רבוטקוא

Transcription

1 מניעה וטיפול בטרשת העורקים ובמחלות כלי דם אוקטובר 2009

2 מניעה וטיפול בטרשת העורקים ובמחלות כלי דם פרופ' הילה קנובלר, דר' רפאל ביצור, פרופ' ארדון רובינשטיין, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' טובה חצ'ק-שאול בשם נציגי החברות והאיגודים כדלהלן : החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים- פרופ' הילה קנובלר, דר' רפי ביצור, פרופ' ארדון רובינשטיין פרופ' טובה חצ'ק-שאול החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית -האיגוד הקרדיולוגי בישראל - פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי החברה הישראלית ליתר לחץ דם- פרופ' מיכאל בורשטיין, דר' דרור דיקר, דר' דב גביש האגודה הישראלית לסוכרת- דר' אילנה הרמן, דר' חוליו וינשטיין, פרופ' מ. רביד האיגוד הנוירולוגי בישראל- פרופ' דוד טנה, דר' יונתן שטרייפלד, פרופ' נתן בורנשטיין העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל- דר' שני אפק, דר' עמית רותם, דר' עידו וינברג החברה הישראלית לתזונה קלינית- דר' אירית חרמש, דר' ישי לוי החברה הישראלית לרפואה פנימית- דר' דרור דיקר האיגודים, החברות והחוגים הנ"ל חברו יחד על מנת לעדכן את ההמלצות למניעה ולטיפול בטרשת העורקים ובמחלות הנובעות ממנה. תוכן ההמלצות אושר ע"י כל נציגי האיגודים והחברות הרשומים לעייל. החוברת שלפניכם הודפסה במהדורה מצומצמת לקראת הכנס. לפני פרסומה בהיקף נרחב יותר, אנו מעונים לקבל את תגובותיכם. נא לשלוח את התגובות לפרופ' הילה קנובלר knobler@inter.net.il

3 טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט. בעשורים האחרונים אותרו לא מעט גורמי סיכון להתפתחותה, ובמקביל נעשה מאמץ רב לטפל בהם. כתוצאה מכך נמצאות התחלואה התמותה ממחלות הנובעות מטרשת העורקים במגמת ירידה בארץ ובעולם. ההמלצות באות לעדכן את אלו שפורסמו ע"י החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים בשנת 2005, 2,1 בהתחשב במחקרים ובקווי הנחיה של אירגוני הרפואה המובילים בעולם ובנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל. ההמלצות מתרכזות בעיקר: 1. בחולים עם מחלה טרשתית מוכחת (כלילית, מוחית איסכמית, בעורקים ההיקפיים או/ו באבי העורקים). 2. בחולים עם סוכרת או שילוב גורמי סיכון המעמיד אותם ברמת סיכון גבוהה, הדומה לזו של חולים עם מחלה טרשתית מוכחת (רמת סיכון גבוהה בהתאם להגדרות שמפורטות בהמשך) 3. באנשים ללא מחלת כלי דם מוכחת אך הנמצאים בסיכון לחלות במחלת לב וכלי דם (רמת סיכון בינונית). 4. באנשים ללא מחלת כלי דם מוכחת עם מיעוט גורמי סיכון (רמת סיכון נמוכה). הערכת הסיכון הגלובלי תוגדר לפי אחת משתי השיטות הבאות (טבלה מס. 1): ה- SCORE האירופאי המגדיר את הסיכון לתמותה ממחלות לב ואירועים ווסקולאריים בטווח של 10 השנים הקרובות, בעוד שנוסחאת פרמינגהם האמריקאית מגדירה את הסיכון לתחלואה ו/או תמותה מאירוע קרדיווסקולרי בטווח של 10 השנים הקרובות. ניתן לסווג את דרגות הסיכון בצורה הבאה: סיכון גבוה: < 5% לפי ה- SCORE או < 20% לפי פרמינגהם סיכון בינוני: 3-5% לפי ה- SCORE או < 20% לפי פרמינגהם סיכון נמוך: <3% לפי ה- SCORE ו > 10% לפי פרמינגהם. באנשים צעירים עם גורמי סיכון, בהם הנוסחאות אינן משקפות נכונה את הסיכון לטווח ארוך, יש לקחת בחשבון גם את הסיכון המחושב בהגיעם לגיל 60.

4 עיקר השינויים בהמלצות בהשוואה לאלו שפורסמו בעבר: 1. יתר ל"ד: א. הורדת ערכי הסף לטיפול בחולים עם סוכרת, אי-ספיקת כליות, מחלת לב איסכמית ופגיעה אחרת באברי מטרה ב. התחלת טיפול תרופתי משולב עם 2 תרופות בחולים על יתר ל"ד חמור או פגיעה באברי מטרה 2. סכרת: א. ב. קביעת ערכי מטרה שונים לאיזון הגלוקוז בקבוצות חולים שונות שימת דגש על שימוש בתרופות שיש בספרות הוכחות לגבי יכולתן להוריד תחלואה קרדיו-וסקולרית ג. שימת דגש על הטיפול במכלול גורמי הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית. 3. שומני הדם א. קביעת ערכי מטרה נמוכים יותר של LDL בחולים הנמצאים בסיכון גבוה ב. המלצות להעלאת רמות HDL cholesterol ולטיפול בדיסליפידמיה משולבת 4. כללית: עידכון ההמלצות לגבי תזונה בריאה והתייחסות ליתרונות תזונה ים-תיכונית וצריכת שמן דגים עידכון ההמלצות לגבי פעילות גופנית עידכון ההמלצות לגבי הפסקת עישון תוך שילוב אמצעי טיפול התנהגותיים ותרופתיים אוכלוסיית היעד - הגדרות וקדימויות א. הנחיות לכלל האוכלוסייה (בכל רמות הסיכון) - המלצות לאורח חיים בריא הפסקת עישון, תזונה נכונה ופעילות גופנית. ב. המלצות למניעה של מחלות לב וכלי דם התערבות פרטנית: ההמלצות מבוססות על הערכת דרגת הסיכון הקרדיו-וסקולרי כפי שיפורט להלן.

5 1. חולים עם מחלה טרשתית כלילית או טרשתית אחרת מוכחת (רמת סיכון גבוהה). מחלה טרשתית מוכחת מוגדרת כ: א מחלת לב כלילית: מצב לאחר אוטם שריר הלב, מצב לאחר ניתוח מעקפים או התערבות מילעורית בעורק כלילי, עדות בצינתור למחלה טרשתית כלילית, תעוקה המלווה בבדיקת הדמיה לא-פולשנית חיובית (מיפוי תליום, אקו במאמץ או ארגומטריה). ב מצב לאחר אירוע מוחי איסכמי (אוטם מוחי או אירוע איסכמי חולף- (TIA מסיבה טרשתית או הוכחת טרשת בכלי הדם הצוואריים ו/או המוחיים באמצעי הדמיה (רבדים טרשתיים בדופלקס של עורקי הצוואר, דופלר טראנסקרניאלי או בבדיקת דימות כלי דם מבוססת MRI,CT או צנתור). ג ד צליעה לסירוגין עם בדיקת הדמיה חיובית (צנתור, דופלר עורקי). מפרצת הותין המוכחת בהדמיה (אולטראסאונד,,CT אנגיוגרפיה). 2. חולים עם סכרת או שילוב גורמי סיכון: עישון, יל"ד, דיסליפידמיה LDL-C) ו/או TG מוגברים ו/או HDL-C ירוד), סיפור משפחתי של מחלה טרשתית בגיל צעיר, המעמיד את החולה ברמת סיכון הזהה לזו של חולים עם מחלה טרשתית מוכחת (ראה הגדרת רמת סיכון גבוהה). 3. אנשים עם שניים או יותר מגורמי הסיכון שצוינו לעייל המעמיד את החולה בדרגת סיכון בינונית (ראה הגדרת רמת סיכון בינונית). 4. אוכלוסייה בסיכון נמוך יותר, דהיינו עם גורם סיכון אחד או עם מספר גורמי סיכון ברמה גבולית (ראה הגדרת רמת סיכון נמוכה). הערכת מידת הסיכון הצפוי תעשה על פי 3 מדד ה-,SCORE שפותח למדינות אירופה. מדד זה מעריך את מידת הסיכון לתמותה מסיבות קרדיו-וסקולריות. ההחלטה להשתמש ב- SCORE שפותח למדינות אירופה שנמצאות ברמת סיכון גבוהה יחסית לתחלואה כלילית (ראה טבלה מצורפת), התקבלה על סמך נתונים אפידמיולוגים המצביעים על אחוזי תחלואה קרדיו-וסקולרית גבוהים בישראל. יחד עם זאת יש לציין שאחוזי התמותה מסיבות קרדיו-וסקולריות בישראל אינם גבוהים.

6 4 לחלופין, ניתן להשתמש בהערכת הסיכון עפ"י מדד,FRAMINGHAM המנבא את מידת הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית, כפי שבוצע במהדורה הקודמת של ההנחיות. טבלא מס' 1 הערכת הסיכון לתחלואה כלילית הסיכון לתחלואה או תמותה מאירוע כלילי בעשר השנים הבאות לפי מדד FRAMINGHAM 20% ומעלה 10-20% פחות מ- 10% הסיכון לתמותה ממחלה כלילית ו/או מחלת כלי דם אחרת בעשר השנים הבאות לפי מדד SCORE 5% ומעלה 2-5% פחות מ- 2% רמת סיכון גבוהה רמת סיכון בינונית רמת סיכון נמוכה

7 לוחות הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית ו/או מחלת כלי דם אחרת

8 הנחיות לשימוש בלוחות הסיכון למחלה לב כלילית ו/או מחלת כלי דם אחרת מניעה ראשונית הלוחיות מעריכות סיכון לתמותה מאירוע כלילי ו/או מחלת כלי דם אחרת בנבדק ללא היסטוריה קודמת של מחלה טרשתית. להערכת הסיכון ל 10 השנים הבאות בנבדק/ת: מצא את המין, הגיל, האם הוא/היא מעשנים ובחר את הלוח המתאים. בתוך הלוח בחר את המשבצת המתאימה לפי ערכי הכולסטרול ולחץ הדם הסיסטולי. באנשים צעירים יש לעקוב אחר הסיכון עד גיל 60 במידה ולא נשנה את גורמי הסיכון. לחולים סוכרתיים יש לוחות סיכון ייחודיים. סיכון גבוה סיכון של כ- 5% או יותר לתמותה מאירוע כלילי ו/או מחלת כלי דם אחרת בעשר השנים הבאות ו/ או סיכון של כ- 5% או יותר לתמותה מאירוע כלילי עד גיל 60. סיכון בינוני - סיכון של 2-5% לתמותה מאירוע כלילי ו/או מחלת כלי דם אחרת בעשר השנים הבאות ו/או סיכון של 2-5% לתמותה מאירוע כלילי עד גיל 60. סיכון נמוך סיכון של פחות מ- 2% לתמותה מאירוע כלילי ו/או מחלת כלי דם אחרת בעשר השנים הבאות. א. הנחיות לכלל האוכלוסייה - המלצות לאורח חיים בריא המלצות אלה תקפות לכלל האוכלוסייה, בכל רמות הסיכון תזונה נכונה תזונה נכונה היא מרכיב מרכזי במסגרת אורח חיים בריא. לכל אדם צרכים תזונתיים אחרים, המתבססים על מחלות הרקע שלו, משקל גופו ואורח חייו. במסמך זה יינתנו העקרונות הבסיסיים של תזונה נכונה. ניתן ורצוי להיעזר בגורמים המקצועיים ובמיוחד בתזונאים מוסמכים, לשם התאמה אישית של תכנית תזונה. המטרה היא להשיג הפחתה בתחלואה קרדיו-וסקולרית ע"י השגת היעדים הבאים:: 1. משקל גוף תקין

9 2. רמת גלוקוז תקינה 3. לחץ דם תקין 4. פרופיל שומני דם תקין HDL-cholesterol) LDL-cholesterol, טריגליצרידים) ההמלצות העדכניות לשינוי בתזונה ואורח חיים למניעת תחלואה קרדיו-וסקולרית כוללות: 1. איזון קלורי להשגת משקל גוף תקין 5 2. ריבוי פירות וירקות 3. בחירת מזונות עתירי סיבים ודגנים מלאים 4. אכילת דגי ים עתירי שומן לפחות פעמיים בשבוע 5. הגבלת מזונות ומשקאות מכילי סוכרים 6. הגבלת מלח- ובמיוחד בתהליך הכנת מזון ביתי 7. שתיית אלכוהול מבוקרת 8. הקפדה על עקרונות אלו באכילה בחוץ ובקניית מזונות מוכנים כדי לאמץ עקרונות אלו יש ללמוד מהי התזונה הנכונה. זאת על ידי התייחסות לתכולת מזונות מבחינת הרכב קלוריות, חלבונים, סוכרים, שומנים, מלח (נתרן) סיבים ותוספי מזון (סידן, ויטמינים ואחרים). בכל מקרה, ניתן להיעזר בגורמים המקצועיים ובמיוחד בתזונאים מוסמכים. ההמלצות לצריכת שומנים כוללות: 1. הגבלת שומן רווי לפחות מ- 7% מסך הקלוריות 2. הגבלת שומנים שעברו הידרוגנציה ושומן טרנס לפחות מ- 1% מסך הקלוריות 3. הגבלת כולסטרול לפחות מ 300 מ"ג ליום 4. בחירת מוצרי-חלב דלי שומן 5. בחירת סוגי בשר רזה, עוף ותחליפים צמחיים 6. הגבלת צריכת שומנים שעברו הידרוגנציה משקל גוף בריא: מוגדר כ- Body Mass Index (Kg/m 2 ) BMI בערכים עודף משקל מוגדר בערכים והשמנה מוגדרת כ- 30 עד כדי 2/3 מהאוכלוסייה המבוגרת 6 ומעלה. סובלת מעודף משקל או השמנה. הסיבות למגיפת ההשמנה הן מרובות וכוללות מזונות עתירי קלוריות, מנות מזון מוגזמות ומזון מהיר להכנה וזול להשגה, יחד עם העדר פעילות גופנית. גורמים מסחריים ותרבותיים מעודדים צריכת קלוריות, כל זאת בהעדר פעילות גופנית. בהתאם לכך, הגישה למניעת השמנה מורכבת

10 ודורשת פעולות שונות בתחומים מגוונים. קיים קושי ניכר בהשגת משקל גוף תקין, ומניעת העלייה החוזרת במשקל במהלך השנים. נראה כי חינוך אוכלוסיות,החל מגיל צעיר חיוני לטיפול ומניעת עודף משקל והשמנה. חינוך צריך לכלול הכרות עם הרכב המזונות ומשמעותם הבריאותית ועידוד פעילות גופנית במסגרת אורח חיים בריא. השמנה קיצונית BMI 35kg/m 2 מחייבת אמצעים מיוחדים כולל שינוי אורח חיים ותזונה, תרופות להרזיה והתערבות ניתוחית במקרים קיצוניים, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון נוספים (סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות נשימה ואחרים). יש לשקול את הסיכון מול התועלת ולהיוועץ במומחים בעלי ניסיון בטיפול בהשמנה וסיבוכיה. קיימות גישות שונות לירידה במשקל שהמאחד אותן הוא פחת קלורי והקפדה על תפריט מאוזן היטב מבחינת מרכיבי המזון השונים. עד לשנים האחרונות הושם הדגש בעיקר על דיאטה דלת שומן (פחות מ- 30% מכלל הקלוריות) כדיאטה הנבחרת לסובלים מהשמנה, היפרליפידמיה ותסמונת מטבולית. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה הראו שתזונה ים תיכונית עם אחוז שומן גבוה יותר מדגים, בשר עוף, שמן זית ואגוזים (לעומת הגבלת בשר אדום) וכן צריכה מרובה של ירקות 7 היא אלטרנטיבה טובה להשגת ירידה במשקל ושיפור המצב המטבולי. מטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה מצביעה אף היא ששמירה על דיאטה ים-תיכונית קשורה בירידה משמעותית של תמותה 8 כללית ותמותה ממחלות קרדיו-וסקולריות. ירידה מתונה במשקל ולאורך שנים חשובה במיוחד במסגרת טיפול במניעת סיכוני סוכרת ותסמונת מטבולית. לא נמצא כל יתרון בנטילת תוספים מסוג ויטמינים, יסודות קורט וחלבונים המוגדרים כנוגדי- חמצון. יש לעודד תזונה עשירה במרכיבי מזון הנמצאים בשפע במזון טבעי ובמיוחד בירקות, פירות ומזונות צבעוניים המספקים הגנה מפני תחלואה כרונית. מס' מחקרים העלו ממצאים התומכים בהקטנת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית באנשים הצורכים שמן דגים במיוחד בנוכחות מחלת לב איסכמית או אי-ספיקת לב. החברות האמריקאית והאירופאית לקרדיולוגיה ממליצות במקרים אלו לצרוך מ"ג של שמן דגים EPA) ו- (DHA ליום (מקביל ל- 4-5 ארוחות של דגים לשבוע). באנשים ללא מחלות לב מומלץ לצרוך 500 מ"ג ליום (מקביל ל- 9 2 ארוחות דגים בשבוע).

11 פעילות גופנית פעילות גופנית סדירה, מבוקרת ומובנית תורמת לשיפור הכושר הגופני והבריאות. הפעילות הגופנית מקטינה את התחלואה במחלות לב וכלי דם ומשפרת את איכות ותוחלת החיים. הפעילות הגופנית גם תורמת להפחתה ושמירה על משקל הגוף, למניעת התפתחות או לאיזון מחלת הסוכרת, להפחתה ואיזון של לחץ הדם ולשיפור בפרופיל שומני הדם (ירידה בסך הכולסטרול, ירידה ב- LDL -כולסטרול ועליה ב- HDL -כולסטרול). 11,10 לאור התועלת הרבה שבפעילות הגופנית ה- (ACSM) American College of Sport Medicine ממליץ לכלל האוכלוסייה, בכל קבוצות הגיל, בריאים וחולים כאחד, לעסוק בפעילות גופנית אארובית בעצימות בינונית equivalents) , METS (metabolic במשך 30 דקות בכל ימות השבוע ולפחות 5 12 פעמים בשבוע. דוגמאות לפעילות גופנית בעצימות בינונית: הליכה מהירה, ריקוד, או רכיבת אופניים הגורמים לעליית הדופק. אפשרות אחרת היא לבצע פעילות גופנית אארובית בעצימות גבוהה (> 6.0 (METS לפחות 20 דקות 3 פעמים בשבוע. דוגמאות לפעילות גופנית בעצימות גבוהה: ריצה, ג'וגינג או משחקי כדור הגורמים לעליה ניכרת בדופק ולנשימה מהירה. ניתן לשלב בין שני סוגי הפעילות כגון לבצע פעמיים בשבוע 30 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית ופעמיים בשבוע 20 דקות של פעילות גופנית בעצימות גבוהה. בנוסף מומלץ לבצע פעילות שמחזקת קבוצות שרירים עיקריים כגון הרמת משקולות ותרגילים נגד התנגדות לפחות פעמיים בשבוע. יש לציין שפעילות גופנית מעל למינימום שצוין יש לה יתרון בריאותי 12 גדול יותר. חשוב להתחיל את הפעילות הגופנית בהדרגה ולהקפיד לשלב תרגילי חימום והרפיה בתחילת ובסוף הפעילות. כדאי לדעת שככל שרמת הכושר הגופני ההתחלתי נמוכה יותר, השיפור בכושר הגופני גבוה יותר ומהיר יותר. לגבי הצורך בהערכה רפואית מסוג מבחן מאמץ לפני פעילות גופנית ה- ACSM ממליץ לבצע רק לפני ביצוע פעילות גופנית בעצימות גבוהה בגברים בגיל 45 ומעלה או בנשים בגיל 55 ומעלה עם שני גורמי סיכון או יותר או סימפטומים כלשהם של מחלת לב איסכמית או סיפור קודם של מחלה לבבית, ראתית או מטבולית. אנשים עם מחלה סימפטומאטית קרדיו-וסקולרית, סוכרת או מצב כרוני ידוע אחר שיכול להשפיע על היכולת לבצע פעילות גופנית העומדים להעלות באופן

12 משמעותי את דרגת הפעילות הגופנית שלהם בעיקר לדרגת פעילות גופנית בעצימות גבוהה צריכים להתייעץ עם רופא המשפחה ולעבור הערכה בהתאם. מומלץ שחולה שעבר אירוע לב ומתחיל בפעילות גופנית במהלך השנה הראשונה מהאירוע, יבצע במידת האפשר את הפעילות הגופנית בהשגחה רפואית (מכון לשיקום חולי לב) לתקופה של 6 עד 9 חודשים. גם חולה הנמצא מעבר לשנה מהאירוע, מומלץ שיתחיל בפעילות גופנית מבוקרת במידת האפשר במסגרת מכון לשיקום חולי לב כמפורט במסמך עמדה בנושא "שיקום חולי לב בישראל" שפורסם מטעם האיגוד הקרדיולוגי וההסתדרות הרפואית בישראל (פעילות גופנית במסגרת מניעתה הראשונית של מחלת הלב הכלילית. דו"ח הועדה מטעם: החוג לשיקום חולי הלב והאיגוד הקרדיולוגי בישראל 2001) הפסקת עישון ההמלצות הנ"ל עודכנו על פי פרסום כוח המשימה לרפואה מונעת של הר"י בעריכת פרופ' חווה טבנקין, עישון סיגריות מזיק לבריאות ומקצר את חייו של 13 המעשן לעומת אדם אשר אינו מעשן. העישון מהווה אחד הגורמים אשר מאיצים ביותר את תהליך טרשת העורקים. למרות זאת עישון סיגריות עדיין נפוץ בישראל ובשנת 2008, שיעור העישון בקרב האוכלוסייה הישראלית היה כ - 24%.[ לכן כל רופא צריך לשאול את מטופליו בנוגע לעישון בכל מפגש איתם ומומלץ לפחות פעם בשנה לתעד זאת. ידוע כי שאלה בנוגע לעישון ובעיקר אם היא מלווה בעצה קצרה, רלוונטית ואמפאטית בנוגע לצורך בגמילה מעלות מאד את סיכויו של אדם להיגמל. לצערנו, במציאות רק עדיין מיעוט הרופאים מתייחסים לסטאטוס העישון של המטופלים. השלב הבא בגישה למעשן, אחרי זיהויו, הוא הערכת נכונותו לגמילה. הערכת נכונות לגמילה צריכה להיעשות על ידי שתי שאלות: "האם את/ה רוצה להיגמל מעישון?" "מתי את/ה רוצה להיגמל מעישון?".1.2 הגישה לאדם אשר אינו מעוניין להיגמל כוללת עצה מוכוונת על פי עקרונות "5 R" אשר מפורטת במקורות אחרים.( כאשר מעשן מעוניין להיגמל (מקובל כי מעשן אשר

13 הביע נכונות אמיתית להפסיק לעשן בחודש הקרוב נחשב לכזה שרוצה להיגמל) הגישה אליו משלבת טיפולים תרופתיים וטיפולים אשר אינם תרופתיים. התמיכה ההתנהגותית לגמילה מעישון לפי החברה האמריקאית לפסיכיאטריה ההתמכרות לניקוטין מוגדרת כהפרעה התנהגותית. שיטות התנהגותיות להתמודדות עם תהליך הגמילה משלימות לפן הפיזיולוגי. שילוב התערבות התנהגותית וטיפול תרופתי עשוי לשפר את שיעורי הגמילה עד למעלה מ- 40% כעבור שנה. ההמלצה להפסיק לעשן, הינה פעילות הכרחית בגמילה מעישון אך לעיתים קרובות היא אינה מספקת. היום ידוע ששילוב התערבות התנהגותית, קצרה ככל שתהיה ומתאימה למשאביו של הרופא המטפל, עשויה לשפר את ההצלחה ולהפחית את שיעור החזרה לאורך זמן. התערבות זו מורכבת מהערכה נכונה של בשלות המעשן לגמילה. מעשן אשר מעוניין להיגמל מעישון ייהנה מסיוע חיצוני לכך. קיימות בספרות מספר גישות אשר מנסחות באופן פרקטי וקל לשימוש את הגישה ההתחלתית של תהליך הגמילה מעישון. בתקציר זה בחרנו להביא בפניכם את ה : 14 ABC Ask about smoking status A יש לשאול מטופלים לגבי עישון ולתעד זאת בתיק.1 הרפואי. Brief advice B יש לייעץ למעשנים להפסיק. העצה צריכה להיות קצרה, רלוונטית.2 ואישית. רצוי שהעצה להיגמל מעישון תלווה בעצה לגבי סיוע התנהגותי ו/או תרופתי. Cessation aid C יש לארגן עזרה ברת יישום לגמילה מעישון. העזרה המוכחת.3 כיעילה ביותר הינה שילוב התערבות התנהגותית במספר מפגשים עם טיפול תרופתי (יפורט בהמשך). אם המטפל אינו חש שביכולתו לסייע בגמילה, יש לפחות להפנות לגורם מקצועי אשר יסייע למטופל בגמילה. לשיפור התהליך מומלץ שההערכה לפני הגמילה מעישון תכלול משתנים כגון: מידת המוטיבציה, מידת האמונה ביכולת לבצע זאת, הערכת מידת התמכרות עפ"י סולם פגרסטרום, השיטה המועדפת ועוד. כמו כן רצוי להעריך קיום גורמים מגבילים (Roadblocks) נפוצים הכוללים: חשש מעליה במשקל, חשש מתסמיני גמילה, העדר סביבה תומכת במהלך הגמילה וכן שייכות לקבוצת אוכלוסיה הדורשת התייחסות מיוחדת כגון: בני נוער או נשים בהריון. לקראת הגמילה מעישון מומלצות הכנות שונות:

14 1. שבירת ההרגל - קיימים מעשים שונים אשר מטרתם המשותפת היא לשבור את ההתניה הקיימת אצל המעשן בין עישון הסיגריות לבין אפקט ההנאה מהן. בין המעשים החלפת סוג הסיגריות, דחיית כל הסיגריה ועוד (לפרטים נוספים.( 2. יש לקבוע יום הפסקה. מיום זה אין מעשנים אפילו סגריה אחת והחל ממנו מומלץ להסיר מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. הכנה חברתית של המשפחה והחברים למתן עזרה ותמיכה במהלך הגמילה. מומלץ להעריך היכן צפויים הקשיים ולתכנן התמודדות איתם. לדוגמא: קושי צפוי לאחר.3.4 ארוחה, פתרון גומי לעיסה ללא סוכר, שימוש בתחליפי ניקוטין שונים, קימה מהירה מהשולחן לאחר הארוחה. הגישה לנגמל מעישון: חשוב לזכור שגם במידה וקיימת מחויבות של המעשן לתהליך הגמילה וטיפול מיטבי על ידי הצוות המטפל, רבים מהמעשנים מועדים וחוזרים לעשן ולעיתים מעשנים נזקקים למספר ניסיונות על מנת להצליח להיגמל. ככל שהנגמל מתמיד לאורך זמן, כך הסיכון לחזרה נמוך יותר. מרבית הנגמלים שחזרו לעשן עשו זאת במהלך השבועות הראשונים לגמילה. חשוב לזכור שמעשן שנגמל הינו בחזקת "מעשן לשעבר מועד לחזרה". עד כה אין עדויות ברורות לתוכנית מניעת חזרה לעישון, מאידך קיימות מספר סיבות לחזרה. חשוב לאתר את הסיבות הרלוונטיות לכל נגמל ולנסות לכוון אותו להתמודדות איתן: 1. תסמיני גמילה גורם מרכזי לחזרה במיוחד בשבועות הראשונים למהלך הגמילה. רצוי לאתר את אילו שסובלים מכך ולכוון אותם לטיפול תרופתי מתאים במינון מתאים. 2. חוסר תמיכה של הצוות המטפל והסביבה עלול לגרום לתחושה של בדידות בהתמודדות עם הגמילה. במידה ותחושה זו הופכת להיות משמעותית מאוד מומלצת הפניה לטיפול קבוצתי בסדנא. ג. עליה במשקל חלק מהמעשנים עלול לעלות במשקל, העלייה הממוצעת שמדווחת נעה בין 3-6 ק"ג. על מנת להימנע מעלייה לא רצויה במשקל, מומלץ לשלב פעילות גופנית ולהמליץ להרבות באכילה של ירקות ומזונות בעלי ערך קלורי נמוך וכן שימוש בתכשירים תרופתיים המסייעים לגמילה מעישון וצמצום העלייה במשקל. ד. ירידה במצב רוח ומוטיבציה ירידה זו שכיחה בקרב נגמלים כחלק מתהליך הגמילה ואצל רובם היא קצרה וברת חלוף. לאילו הסובלים מכך, התמיכה של הצוות המטפל

15 והסביבה לרוב מספיקה. אם זאת בחלק מהנגמלים, השינויים במצב הרוח קשים יותר עד כדי דיכאון קליני (במיוחד באנשים עם רקע קודם של דיכאון). במקרים אלו יש לשקול להפנותם לתמיכה התנהגותית ארוכה יותר (כגון סדנא) וטיפול תרופתי מתאים. ה. עודף ביטחון חלק מהנגמלים חווים את הגמילה כקלה משחשבו. אצל חלק עלולה להיווצר תחושה מוטעית של יכולת לשלוט בעישון. רבים מהם עלולים למעוד ולעשן סיגריה בודדת העלולה לגרום לחזרה להרגל העישון. לכן יש להטמיע בקרב הנגמלים את הסכנה שבעישון כמות כלשהי ועליהם להבין ש"פעם מעשן אז תמיד מועד". אלגוריתם טיפולי מוצע: טיפול בגמילה מעישון במסגרות ייעודיות יעוץ טלפוני: הנגמל מקבל תמיכה טלפונית, לרוב בצורה אנונימית, בהתאם לזמנים ולמיקום המתאימים לו. ממספר מחקרים נראה שייעוץ טלפוני יזום וממושך יעיל יותר מייעוץ קצר מועד, חלוקת חומר הסברה, או טיפול תרופתי בלבד. מאחר וטיפול זה יעיל כאשר מספר ההתקשרויות עם הנגמל גבוה (מעל 3 שיחות), יש צורך בהשקעת משאבים. "קו חם" טלפוני יעיל לתמיכה בנגמלים ושיפור סיכויי ההצלחה בליווי שיטות אחרות. יעוץ אישי: התערבות התנהגותית קוגניטיבית, ע"י מטפל מוסמך, המשלבת לרוב גם טיפול פרמקולוגי. לאחר הכרות וחוזה עם המטפל, המטופל קובע את לוח הזמנים וקצב הגמילה והמטפל

16 מושקע בעיקר בו. מדובר ב 4-7 מפגשים של דקות כ"א. ייעוץ אישי מומלץ כשיטה להפסקת עישון ע"י "סקירת "Cochrane 15 העדכנית. טיפול קבוצתי: קבוצות להפסקת עישון מבוססות על תהליך קבוצתי אינטנסיבי, בו מקבלים המשתתפים כלים מעשיים להתמודדות עם שלבי הגמילה השונים. הקבוצות נעזרות במודל קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב אמצעי עזר פרמקולוגיים לגמילה מעישון. עיקר הצלחת הקבוצה תלוי בניסיון המנחה והרכב משתתפיה. טיפול קבוצתי נערך אחת לשבוע, למשך 8-10 מפגשים, משתתפים בכל קבוצה. "סקירת ה עישון ורואה בו יעיל באופן דומה לייעוץ אישי. 16 "Cochrane העדכנית ממליצה על טיפול קבוצתי להפסקת גמילה מעישון דרך רשת האינטרנט: לאחרונה דווחו מספר ניסיונות של מודלים להתערבות לגמילה מעישון דרך הרשת וכן הקמת אתרים המייעצים לגמילה מעישון. קיימות שיטות נוספות כמו דיקור סיני, היפנוזה, טיפול בלייזר או אלקטרוסטימלציה ואף תמריצים כספיים. בשלב זה דרושים מחקרים נוספים להערכת יעילות שיטות אלו. לאחרונה משווקת בישראל סיגריה אלקטרונית אשר מבטיחה סיוע בגמילה מעישון. ביולי 2009 יצאו נציגי ה FDA האמריקני במסיבת עיתונאים בה הזהירו מפני פרסום מוטעה, חומרים בעלי פוטנציאל ממאיר ותכולת ניקוטין משתנה, לפחות בחלק מהמוצרים מסוג זה. טיפול תרופתי בגמילה מעישון מטרתו העיקרית של הטיפול התרופתי לצמצם את תסמיני הגמילה עקב הפסקת ספיגת הניקוטין במוח. במקביל, מתרחשת הפחתה בצורך בעישון. הנחיות הטיפול במעשנים כוללות טיפול תרופתי תומך לטיפול ההתנהגותי. האפשרויות העקרוניות העומדות בפני המטפל כוללות תחליפי ניקוטין (כגון מסטיק, מדבקה, סוכריית מציצה), תרופות המרשם Bupropion (משווק בארץ כ יש לעיתים יתרון בשילובי תרופות (ראה בהמשך) (Champix) Varenicline ו (Zyban בכל ניסיון לגמילה מעישון יש מקום לטיפול תרופתי מסוג כזה או אחר אלא אם קיימות התוויות נגד או בחלק מהמקרים בהם המעשן משתמש בפחות מ- 10 סיגריות ליום. שימוש בטיפול תרופתי מעלה את הסיכוי לגמילה מעישון לאחר שנה בערך פי שניים בהשוואה לחוסר שימוש בטיפול תרופתי. חשוב לציין שטיפול תרופתי יעיל כאשר הוא ניתן עם טיפול התנהגותי. הנחיות לבחירת התרופה להפסקת עישון: אם המעשן מוטרד מעליה במשקל אזי לגומי לעיסה המכיל ניקוטין ול- BUPROPION SR יש יתרון בצמצום עלייה זו בזמן השימוש..1

17 2. ישנה נטייה להמליץ למעשנים עם רקע של דיכאון או שלהערכת הרופא יש סיכוי סביר לדיכאון להשתמש במהלך הגמילה ב-.Bupropion SR המלצה זו אינה נתמכת בספרות. בנוסף יש להזכיר את אזהרת ה FDA אשר פורסמה בסוף יוני 2009 ולפיה גם עם Bupropion וגם עם Varenicline קיימת סכנה אפשרית למחשבות ולאירועים אובדניים. חשוב לציין שכמו בכל טיפול תרופתי יש להקפיד לרשום תרופות אלה בהתוויה הנכונה ולשים לב לתופעות הלוואי המוכרות ובעיקר לשינויים במצב הרוח ובהתנהגות, דיכאון, מחשבות אובדניות ותוקפנות. במקרה ומופיעים אחד או יותר מהתסמינים הללו, יש להפסיק את מתן התרופה ולהפנות להתייעצות עם גורם מוסמך, על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל. למידע נוסף: 3. בחולים עם מחלת רקע קרדיו-וסקולרית (לאחר CVA,אירוע כלילי חריף) אין מניעה בשימוש בתכשירי ניקוטין והטיפול הוכח כיעיל בגמילה מעישון. עפ"י הנחיות שפורסמו בארה"ב ניתן לטפל בתכשירי ניקוטין כשבועיים לאחר אירוע כלילי כאשר החולה יציב. ישנם מחקרים המראים יעילות בגמילה מעישון בקרב חולים קרדיו-וסקולרים יציבים ע"י שימוש ב- Bupropion ו- Varenicline. 4. בשלב זה לא מאושר שימוש בטיפול תרופתי שהוזכר בבני נוער ונשים הרות.

18 מ 4 מ 2 מ 7 טבלה 2: הטיפול התרופתי לגמילה מעישון- מינון ומשך טיפול Nicotine Nicotine Nicotine Nicotine Varenicline Bupropion Inhaler Lozenge Gum patch SR מינון מומלץ: יום 1-3: יום 1-3: שתי שיטות: שני מינונים : שני מינונים : כל קפסולה 150 מ"ג (טבליה טבליה של א. מינון יורד: 2 או 4 מ"ג. 1 או 2 מ"ג. מכילה 80 יחידה), בבוקר. 0.5 מ"ג 21 מ"ג - 4 "ג מומלץ "ג מומלץ שאיפות כ 4 בהמשך 150 מ"ג בבוקר. שבועות למי שמעשן למי שמעשן מ"ג ניקוטין. 14 מ"ג - 2 פעמיים ביום יום 4-7 שתי יותר מ 25 יותר מ 25 שימוש של קפסולות (בוקר וערב, טבליות של שבועות סגריות ליום. סגריות ליום. "ג 2 לפחות 8 שעות 0.5 מ"ג בוקר לא יותר מ 24 לא יותר מ 15 ליום. בין כל מנה). וערב. שבועות. מסטיקים ליממה (מינון השימוש יום 8 עד תום ב. מינון ליממה. גבוה). המומלץ הוא הטיפול שתי קבוע: מס' שאיפות 15 מ"ג טבליות של 1 קצרות עד מ"ג בוקר לשמונה לתחושה של וערב. שבועות. הקלה בצורך. משך טיפול מומלץ: מומלץ כ 3 מומלץ כ 3 מומלץ עד שבועות. 12 שבועות. ניתן לטפל עד ניתן לטפל עד חודשים. ניתן חודשים. ניתן חודשים. חצי שנה חצי שנה במידת הצורך במידת הצורך למניעת חזרה. למניעת לטפל לתקופה לטפל לתקופה חזרה. ארוכה יותר. ארוכה יותר.

19 טבלה 3: הטיפול התרופתי לגמילה מעישון- דגשים Nicotine Nicotine Nicotine Nicotine Varenicline Bupropion Inhaler Lozenge Gum patch SR לאחר 7-14 לאחר 7-14 שימוש מיום שימוש מיום שימוש מיום שימוש מיום ימים של ימים של הפסקת הפסקת הפסקת הפסקת נטילת התרופה נטילת העישון. העישון. העישון. העישון. נקבע יום התרופה הדבקה על השימוש בעת השימוש בעת דרך הפסקת עישון. נקבע יום עור ללא שיער הצורך, בייחוד הצורך, בייחוד השימוש: הפסקת למשך 24 כאשר יש כאשר יש שאיפה עישון. שעות. תסמיני גמילה. תסמיני גמילה. קצרה, החומר נספג בחלל הפה. תופעות לוואי: הפרעות שינה, בחילות הפרעות שינה, צריבה בלוע מכיל צריבה בגרון, יובש בפה פריחות,עקצוץ ובחניכיים, כאב אספרטיים נזלת, שיעול עורי במפרק הלסת. כממתיק במיוחד מעט שילשולים בשאיפה עמוקה. התוויות נגד: לא לשימוש מומלץ לא לא מומלץ לא מומלץ בהפרעה להשתמש שימוש לחולי פירכוסית, בזמן פריחות במחלות פנילקטנוריה הפרעת מפושטות או חניכיים או או חוסר אכילה,מחלה פסוריאזיס בעיות במשנן. בפרוקטוז. דו קוטבית שימוש עם.MAO I

20 יתר לחץ-דם המלצות למניעה של מחלות לב וכלי דם התערבות פרטנית: במחקרים רבים הוכח שהורדת לחץ דם מקטינה את הסיכון לשבץ מוח ולאירועים כליליים. הטיפול ביל"ד צריך להתבסס על הערכה של מס' 20 גורמים : דרגת לחץ הדם עצמו קיומם ומספרם של גורמי סיכון נוספים קיומם של מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה המצבים בהם באה גישה זו לכלל ביטוי מעשי הם בעיקר אלה המפורטים להלן: 1. כאשר יל"ד מסווג כדרגה 1 (עד 159/99 ממ"כ), ובהיעדר יותר מ- 2 גורמי סיכון, סוכרת, מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, ניתן להשתמש בטיפול שעיקרו שינוי בהרגלי החיים ולדחות לתקופה מוגבלת (3-6 חדשים) את תחילת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שיפור בלחץ הדם. 2. כאשר יל"ד מסווג כחמור- דרגה (160/100 2 ממ"כ ומעלה), או ביל"ד דרגה 1 בנוכחות 3 גורמי סיכון, סוכרת, מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, יש להתחיל בהקדם בטיפול תרופתי ורצוי באחד מהשילובים המוכחים במקביל לשינויים באורח החיים. כאשר יש יותר מ- 2 גורמי סיכון או סוכרת או פגיעה באברי מטרה (כליות, לב, מוח, כלי-דם עורקיים היקפיים, או אבי העורקים) יש להתחיל את הטיפול התרופתי באופן מיידי עם העדפה למתן שילוב של שתי תרופות, כבר מהשלב הראשון. שילובי תרופות מומלצים: חוסם תעלות סידן עם חוסם מערכת RAS,חוסם מערכת RAS עם משתן. 3. בכל חולה עם יתר לחץ-דם מומלץ לברר עדויות לקיום פגיעה באברי מטרה כפי שצוין קודם ולחשב את הסיכון בהתאם. 4. בהיעדר התוויות אחרות לשימוש בהם (מצב לאחר אוטם שריר הלב, אי-ספיקת הלב, הפרעות קצב וכו') - חוסמי ביתא אינם טיפול מועדף כקו ראשון. 5. כאשר יל"'ד מסווג כחמור דרגה (160/100 2 ממ"כ ומעלה), רצוי להתחיל בטיפול תרופתי משולב המבוסס על שתי תרופות. בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה

21 ל( קרדיו-וסקולרית, תיתכן עדיפות לשימוש בשימוש בשילוב מעכב ACE וחוסם תעלות סידן בחולה עם מחלה נלווית או פגיעה באברי מטרה, ראוי לשקול טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם גם בתחום הערכים הסיסטוליים שבין ממ"כ ו/או בתחום הערכים הדיאסטוליים שבין ממ"כ. 7. בחולי סכרת, לחץ דם של 130/80 ממ"כ או יותר מחייב התחלת טיפול להורדת לחץ הדם. בחולי סוכרת עם ל"ד מעל 160/90 מומלץ להתחיל בטיפול משולב, רצוי הכולל מעכב.ARB או ACE 8. בשקלול יש להתחשב במידת חומרתם של גורמי הסיכון ולא רק במספרם, על פי שיקול דעתו/ה של הרופא/ה המטפל/ת. הגישה הטיפולית (ראה תרשים זרימה מס' 1) אימוץ אורח חיים בריא (כמפורט קודם) על ידי כלל האוכלוסייה חיוני למניעת יל"ד, וזהו חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם רק נטייה ליל"ד prehypertension "ד סיסטולי ממ"כ או ל"ד דיאסטולי ממ"כ). שינויים משמעותיים באורח החיים מפחיתים את לחץ הדם, כמודגם בטבלא מס' 4. השינויים באורח החיים שיש לפעול לביצועם הם: הפסקת עישון הורדת משקל באנשים עם עודף משקל אימוץ תוכנית אכילה בריאה הכוללת ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן והפחתת מלח- דיאטת DASH 22 פעילות גופנית אירובית סדירה הגבלת צריכת אלכוהול

22 טבלא מס' 4 הפחתת לחץ הדם בשינוי אורח החיים הירידה הצפויה בערכי ל"ד סיסטולי 5-20 ממ"כ / 10 ק"ג ירידה במשקל 8-14 ממ"כ 2-8 ממ"כ 4-9 ממ"כ 2-4 ממ"כ שינוי ירידה במשקל דיאטת DASH הגבלה בצריכת מלח פעילות גופנית צמצום בצריכת אלכוהול עקרונות הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם 1. הקבוצות המתאימות להתחלת הטיפול התרופתי ביל"ד הן משתנים מסוג תיאזידים, חסמי תעלות סידן,(CCB) מעכבי האנזים המהפך,(ACE-I) וחסמי הקולטן לאנגיוטנסין.(ARB) בהיעדר התוויות אחרות לשימוש בהם (מצב לאחר אוטם שריר הלב, אי-ספיקת הלב, הפרעות קצב וכו') - חוסמי ביתא אינם טיפול מועדף בקו הראשון. חוסמי אלפא אינם תרופה מועדפת לשימוש כקו ראשון, ורצוי להימנע מהם באוכלוסיה המבוגרת בהעדר אינדיקציה כהגדלה סימפטומטית של 23 בלוטת הערמונית. 2. בבחירת התרופה לטיפול ביל"ד יש להתחשב בקיומם של גורמי סיכון נוספים, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומצבים הנלווים. מרבית החולים זקוקים לשילוב של תרופות אחדות על מנת להגיע לאיזון של לחץ הדם. שימוש בשילובי תרופות מובנים combinations) (fixed dose עשוי לשפר את התגובה.3.4 לטיפול ביל"ד, להפחית את תופעות הלוואי ולשפר את היענות החולה לטיפול. אם לחץ הדם של החולה 160/100 ממ"כ ומעלה או מעל 20/10 ממ"כ מעל לערך מטרה, מומלץ לטפל כבר מההתחלה בשילוב תרופתי מובנה.

23 5. עבור חולה אשר לחץ דמו/ה לא הגיע ליעד המומלץ לאחר טיפול בתרופה אחת, יש להוסיף תרופה נוספת ו/או להשתמש בשילוב תרופתי מובנה ולא להחליף לתרופה אחרת. כאשר משתמשים בשילוב של שלוש תרופות או יותר, רצוי שאחת מהן תהיה משתן. יש אינדיקציה לטיפול ביתר ל"ד גם באנשים מבוגרים מאד מעל לגיל בבחירת טיפול תרופתי משולב יש לקחת בחשבון את ההשפעות ההדדיות שבין התרופות. שילובי התרופות המועדפים: + ACE-I תיאזיד + ARB תיאזיד חסם תעלות סידן + ACE-I חסם תעלות סידן- + ARB חסם תעלות סידן מסוג דיהידרופירידין + חסם ביטא תיאזיד + משתן מסוג.Potassium Sparing בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיו-וסקולרית, תיתכן עדיפות לשימוש בשימוש בשילוב מעכב ACE וחוסם תעלות סידן. 21 חשוב: נושא ההיענות של חולים לטיפול ביתר-לחץ-דם הוא בעל חשיבות מכרעת. לכן יש לסייע לחולים להתמיד בטיפול על ידי מעקב תקופתי ועידוד בדיקות לחץ-דם עצמיות. יש להתחשב בהיענות גם בבחירת התרופות כולל העדפת שילובי תרופות במידת האפשר.

24 ל ד < 160/100 ל ד עד 159/99 עד 2 גורמי סיכון* 3 גורמי סיכון, או סוכרת, או TOD או מצבים נלווים ללא תלות בגורמי סיכון או TOD טיפול לא תרופתי ל חודשים טיפול תרופתי ל ד < 130/80 סוכרת או אי ספיקת כליות או פרוטיאינוריה ל ד < 140/90 * ללא סוכרת, ללא,TOD ללא מצבים נלווים תרשים זרימה 1 אלגוריתם לסיכום הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם (target organ damage-tod) פגיעה באברי מטרה או מצבים מלווים: היפרטרופיה של חדר שמאל (LVH) מיקרואלבומינוריה, פגיעה בתפקוד כלייתי עם פינוי גלומרולרי מחושב של > 60 מ"ל לדקה, רובדים טרשתיים בעורקי התרדמה או באבי העורקים, רטינופטיה היפרטנסיבית (שט"ד, תפליטים או בצקת הפטמה), אירוע מוחי CVA) או,(TIA מחלת לב איסכמית, מחלת כלי-דם פריפרית, אי-ספיקת לב.

25 סכרת סכרת היא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים וסיבוכיה. חולי סכרת לוקים באירועים כליליים בשכיחות גבוהה יותר, בגיל צעיר יותר ובדרגת חומרה קשה יותר מאשר האוכלוסיה הכללית. לכן מקובל להתייחס אליהם כבעלי רמת סיכון הזהה לזו של אנשים עם עדות למחלה טרשתית. 25 מרבית חולי הסכרת סובלים מסכרת סוג 2 ובמרביתם יש עודף משקל או השמנה. לכן יש חשיבות רבה לשמירת דיאטה שתביא לירידה במשקל ולפעילות גופנית כפי שפורט קודם לכן. יש לציין במיוחד את תרומת הפעילות הגופנית לחולי סכרת מטיפוס 2 שנמצאה כמשפרת את הרגישות לאינסולין, מורידה את רמות הגלוקוז ו- HbA1c ויש לה השפעה חיובית על פרופיל השומנים. במחקרים רבים נמצא שטיפול בגורמי הסיכון,יתר ל"ד ודיסליפידמיה אכן כרוך בירידה בהיארעות טרשת עורקים וסיבוכיה בחולי סכרת הטיפול בדיסליפידמיה בסכרתיים: ערך המטרה המקובל של LDL-cholesterol בחולי סכרת סוג 2 ללא עדות למחלה קרדיווסקורית הוא > 100 מ"ג/ד"ל וטיפול הבחירה הוא סטטינים במטרה להוריד את ערכי ה- LDL-cholesterol ב- 40%-30%. בחולי סכרת סוג 2 עם עדות למחלה קרדיווסקולרית יש להתחיל טיפול בסטטינים ללא קשר לערך LDL התחלתי ויש לשאוף במידת האפשר לערך של > מ"ג/ד"ל בחולי סוכרת סוג 2 מעל לגיל 40 שיש להם לפחות גורם סיכון נוסף, מומלץ להתחיל בסטטינים ללא קשר לערך LDL התחלתי במטרה להוריד את ערכי ה- LDL ב- 40%-30% (ראה הטיפול בדיסליפידמיה). למרות מיעוט הנתונים לגבי טיפול בסטטינים בחולי סכרת מטיפוס 1, מומלץ לטפל בסטטינים בחולים אלה לאחר הגיעם לגיל 40. בחולים צעירים יותר מומלץ לטפל רק כאשר יש להם גורמי 30 סיכון נוספים, או סיבוכים כגון נפרופטיה ורטינופטיה. הטיפול ביתר ל"ד: ערך המטרה של לחץ-דם בחולי סכרת הוא > 130/80 מ'מ כספית ורוב החולים נזקקים לשילוב תרופות שכולל מעכבי הציר רנין-אנגיוטנזין 29,30 (ראה טיפול ביתר ל"ד). הטיפול לאיזון רמת הגלוקוז: במחקר הפרוספקטיבי הגדול הראשון שנערך בחולים חדשים UK נמצא שטיפול בסוכרת סוג - 2 (UKPDS) Prospective Diabetes Study Group 32 אינטנסיבי הקטין משמעותית את הסיכון לרטינופטיה ולנפרופטיה. הטיפול אינטנסיבי הקטין

26 ש) באופן משמעותי גם את הסיבוכים המאקרו-וסקולריים נתון שהתברר רק לאחר מעקב ארוך בן שנה. השפעה מיטיבה של טיפול במטפורמין על סיבוכים מאקרו-וסקולריים בחולים שמנים הייתה בולטת אף יותר ונצפתה מוקדם יותר. ניסיונות להשיג איזון טוב עוד יותר של רמת הגלוקוז נסתיימו במפח נפש. בשלושה מחקרים בחולי עם סכרת סוג 2,מבוגרים עם משך מחלה ארוך לא הייתה ירידה ובחלקם אף נצפתה עליה בתמותה קרדיו-וסקולרית הבדלים אלה רומזים שהגנה מירבית מפני תחלואה קרדיווסקולרית נתנת להשגה בעיקר בחולים עם משך סוכרת קצר. נתונים נוספים ממחקרים אלה מראים שאיזון אינטנסיבי של גלוקוז היה יעיל בעיקר בחולים ללא מחלה מאקרווסקולרית משמעותית. מכאן שיש לשאוף לרמת יעד של המוגלובין מסוכרר HbA1C) ל פחות מ- 7.0% ואף נמוך מזה (< 6.5%) בסכרתיים עם משך מחלה קצר וללא סיבוכים מאקרו וסקולריים. לעומת זאת בחולים מבוגרים עם משך מחלה ארוך וסיבוכים רבים ובעיקר כאשר תוחלת החיים היא קצרה יש לנהוג בגישה פחות אגרסיבית ולהסתפק בהמוגלובין מסוכרר של 7.0% ואף גבוה מזה (בעיקר בחולים שבהם השגת איזון קפדני כרוכה באירועים רבים של היפוגליקמיה). במחקר ה- ACCORD נצפתה עליה בתמותה קרדיווסקולרית בקבוצה אשר טופלה באופן אינטנסיבי, במקביל לשיעור גבוה של אירועי 35 היפוגליקמיה. למרות שהקשר סיבתי בין התופעות לא הוכח, חשוב בעיקר בחולים המבוגרים למנוע ככל האפשר אירועים של היפוגליקמיה ע"י תדרוך שלהם והתחשבות בגורם זה בבחירת הטיפול. מחקר ה- UKPDS מצביע על יתרון לשימוש בתרופה הותיקה מטפורמין בחולים עם עודף 33 משקל. שילוב של מטפורמין עם אינסולין היה יעיל יותר לעומת אינסולין בלבד בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית, 37 במחקר שפורסם זה לא מכבר. לכן מטפורמין נחשב כתרופה מועדפת לטיפול בסכרת סוג 2 הן בקו ראשון והן בשילוב עם תרופות אחרות. 38 השפעת תרופות אחרות לאיזון גלוקוז על תחלואה קרדיווסקולריות: במחקר ה- UKPDS טיפול אינטנסיבי באינסולין וסולפונילאוראה לעומת טיפול לא אינטנסיבי הוריד סיבוכים מאקרו- וסקולריים, 33 במעקב ממושך. במחקר שנערך באנשים פרה-סכרתיים טיפול ב- acarbose לעומת פלסבו היה כרוך בירידה ניכרת באירועים קרדיו-וסקולריים, אבל מספר המקרים היה קטן לכן יש 39 צורך במחקרים נוספים. לגבי תרופות מקבוצת ה- thiazolidinediones קיים ויכוח בספרות לגבי השפעתן על תחלואה קרדיווסקולרית ועיקר הויכוח נסב על השפעת התרופה rosiglitazone

27 תוצאות מספר עבודות מראות עליה חד-משמעית בשכיחות הופעת אי-ספיקת לב (בערך פי 2) בשימוש גם ב- rosiglitazone וגם ב- pioglitazone ומס' מטה-אנליזה העלו חשד ש- rosigltazone מעלה סיכון של אוטם בשריר הלב. 40 לעומת זאת לגבי PROactive מחקר ה- pioglitazone 43 הראה ירידה מתונה באירועים קרדיווסקולרים באנשים שטופלו בתרופה זו. לכן ממליצים מרבית ארגוני הרפואה המובילים להעדיף שימוש ב- pioglitazone ולהגביל שימוש ב- בכל מקרה אין להשתמש בתרופות אלו בחולים עם עדות לאי-ספיקת לב או 38,40.rosiglitazone ירידה בהתכווצות שריר הלב שהודגמה ע"י בדיקות הדמיה. ההשפעה הקריווסקולרית של התרופות החדשות המשפיעות על ה incretins הכוללות:מעכבי,sitagliptin, vildagliptin וה exenetide, liraglutide : incretin mimetics עדיין -,DPP-IV לא הובהרה אך ישנם רמזים בעיקר בחיות להשפעות חיוביות על שריר הלב ועל כלי-דם אם כי אין בשלב זה תוצאות של מחקרים פרוספקטיביים ארוכי-טווח שתוכננו לענות על השאלה. טיפול באספירין: יעילות הטיפול המניעתי במינון נמוך של אספירין, כמניעה ראשונית, בקרב חולי סכרת מסוג 2, הועמדה בספק רב במחקרים שפורסמו לאחרונה. לנוכח תופעות לוואי אפשריות של טיפול זה, על הרופא לשקול בכל מקרה את הצורך בטיפול באספירין ולקחת בחשבון נתונים של גיל, מין וגורמי סיכון נוספים. לסיכום: על מנת להוריד את השיעור הגבוה של תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בחולים עם סכרת סוג 2 יש לטפל במכלול גורמי הסיכון ובעיקר בדיסליפידמיה וביתר ל"ד השכיחים מאד בחולים אלו בנוסף לאיזון ערכי הגלוקוז. יעילות גישה זו הוכחה במחקר ה- STENO שבו טיפול אינטנסיבי במכלול גורמי הסיכון הוריד בלמעלה מ- 50% את שכיחות הסיבוכים המיקרו והמקרו- וסקולריים לעומת קבוצת הביקורת. 44 איזון אינטנסיבי של רמת הגלוקוז הוכח כמוריד סיבוכים מקרו-וסקולריים בעיקר בחולים עם משך לא ארוך של המחלה שאין להם עדיין עדות לסיבוכים אלו. שומני הדם הטיפול בשומני הדם נגזר ממידת הערכת הסיכון כפי שפורט קודם לכן. היעד הראשוני של הטיפול בשומני הדם הוא הורדת רמת ה- LDL -כולסטרול אל יעדי מטרה מוגדרים מראש. יעדים משניים

28 הם הורדת רמת הטריגליצרידים ו- cholesterol non HDL והעלאת רמת ה- HDL -כולסטרול. יעדי הטיפול והדרכים להשגתם מפורטים בטבלא מס' 5 ובתרשימי זרימה 1 ו- 2. בחירת הטיפול: קיימות חמש קבוצות של תרופות המשמשות לטיפול בדיסליפידמיה: סטטינים, פיבראטים, רזינים, מעכבים ספציפיים של ספיגת כולסטרול במעי, וניאצין. למרות שישנם מחקרים לגבי כל אחת מהקבוצות, ההוכחות הטובות ביותר ליעילות במניעת אירועים קרדיו-וסקולריים והארכת תוחלת החיים קיימות לגבי קבוצת הסטטינים על סמך מחקרי ענק התערבותיים מבוקרים. מחקרים אלו הראו שככל שדרגת הסיכון הכללית ההתחלתית גבוהה יותר התועלת בטיפול להורדת כולסטרול גדולה יותר (מתבטא במספר קטן של אנשים שיש לטפל על מנת למנוע אירוע קרדיו-וסקולרי אחד.(number need to treat בכל חשד להיפרליפידמיה משפחתית או סיפור משפחתי של מחלת לב וכלי דם בגיל צעיר יש לבצע בירור משפחתי מקיף. ערכי מטרה של LDL -כולסטרול בקבוצות סיכון שונות: חולים בקבוצת סיכון גבוהה: בכל החולים בדרגת הסיכון הגבוהה יש צורך להגיע לערך מטרה של LDL -כולסטרול לפחות מתחת ל- 100 מ"ג לד"ל לאור מס' רב של עבודות התערבותיות פרוספקטיביות מבוקרות שהראו יתרון מוכח להורדת LDL -כולסטרול לערכים נמוכים יותר ולאור קווי ההנחיה של אירגוני הבריאות הגדולים ) Cardiology, European Society of American Heart Association, American College of Cardiology, American Diabetes (Association שיצאו החל מ אנו ממליצים לשאוף בחולים בקבוצת הסיכון הגבוה להשגת ערכי מטרה של LDL פחות מ- 80 מ"ג/ד"ל ישנה חשיבות מיוחדת להשגת ערכי מטרה אלו בעיקר בחולים עם המצבים הבאים: אנשים עם עדות למחלה קרדיו-וסקולרית פלוס סוכרת או גורמי סיכון נוספים, חולים לאחר ארוע קורונרי חריף וחולים עם מחלת לב איסכמית פעילה. בחולים עם ארוע כלילי חד ישנה חשיבות להתחלה מיידית באשפוז של טיפול במינון גבוה של סטטין פוטנטי לאור נתונים שהראו השפעה משמעותית של טיפול זה על הורדת אירועים חוזרים כבר בטווח של 30 יום מהאירוע הכלילי. במקרים בהם לא ניתן להשיג את ערכי המטרה ע"י 45

29 ש) טיפול בסטטינים בלבד יש מקום לשילוב סטטינים עם תרופות שפועלות במנגנון משלים כגון.bile acid resins או ezetimibe לאחרונה הוכח שמתן מינון גבוה של סטטין פוטנטי סביב פרוצדורה של percutaneous coronary (PCI) intervention מקטין את האיסכמיה המיוקרדיאלית הקשורה לפרוצדורה. 46 שינוי באורח החיים (פעילות גופנית ותזונה מתאימה) עשוי להביא לערכי המטרה, ברם, בכל החולים בסיכון גבוה מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי בסטטינים במקביל לשינוי באורח החיים ללא קשר לערך ההתחלתי של LDL כולסטרול. בכל מקרה, תרופות הקו הראשון יהיו ממשפחת הסטטינים Inhibitors) HMG Co-A Reductase הוכחו כיעילות ביותר במניעת אירועים כליליים ווסקולריים אחרים, כולל אירועים מוחיים איסכמיים בחולים עם מחלת לב טרשתית. 47 המינונים ההתחלתיים המומלצים של הסטטינים השונים, והשיעור הממוצע של הורדת רמת ה- LDL כולסטרול מפורטים בטבלא מס' 6. חשוב לציין כי המינונים ההתחלתיים המומלצים בקבוצה זו גבוהים מהמינונים ההתחלתיים שאושרו לשימוש עם רישום התרופות בארץ על-מנת להשיג ירידת LDL של לפחות 40%-30%. יש לבדוק פרופיל שומנים מלא 6 שבועות לאחר כל שינוי במינון הסטטין. במידה והמטופל הגיע לערך המטרה או מתחתיו עם המינון ההתחלתי של התרופה, יש להמשיך בטיפול ללא שינוי תוך מעקב אחר ערכי שומני הדם. במידה והמטופל לא הגיע לערך המטרה עם מינון מכסימלי של סטטין בעל יעילות פרמקולוגית פחותה יש לשנות התרופה לסטטינים פוטנטיים יותר. סטטינים במינונים גבוהים יכולים לגרום לעליה קלה של אנזימי כבד ובפחות מ- 1% מהחולים לעליה שמעל פי 3 מהגבול העליון של הנורמה. חשוב לציין שהמשמעות הקלינית של חריגות אלו מוטלת בספק. בנוסף קיימים דיווחים מועטים ביותר ולא חד-משמעיים של אי-ספיקת כבד בחולים שנטלו סטטינים. לכן חוקרים רבים וועדת מומחים שדנה בנושא מטילים ספק הן בנחיצות של מעקב רוטיני של תפקודי כבד בחולים הנוטלים סטטינים והן בצורך בהפסקת הטיפול בסטטינים בחולים עם הפרעה מעל פי 3 48 מהגבול העליון של הנורמה. בכל מקרה כזה מומלץ לחזור על הבדיקה, לחפש סיבות אחרות להפרעה בתפקודי כבד וההחלטה על הפסקת הטיפול או הפחתת מינון צריכה להתבסס על שיקול קליני הלוקח בחשבון את נחיצות הטיפול. חשוב לציין שבאנשים עם כבד שומני, לאור הסיכון המוגבר שיש להם לפתח מחלות קרדיו-וסקולריות ולאור עבודות שהראו את בטיחות הטיפול בסטטינים באנשים אלו, אין כל מניעה וישנה אפילו התוויה לטיפול 48 בסטטינים.

30 29,31 סימפטומים שריריים של כאבים, חולשה והתכווצות שכיחים עם טיפול בסטטינים ויכולים להופיע עם ובלי עליית.CPK יחד עם זאת חשוב לציין שמיופטיה שמלווה בעליית CPK מעל פי 10 מהנורמה נדירה ורבדומיאלזיס נדיר אף יותר וקורה לרוב בחולים מבוגרים עם גורמי סיכון כגון: פגיעה כלייתית קודמת, סכרת, בשילוב עם תרופות אחרות כגון פיברטים, ציקלוספורין, אלכוהול, מקרולידים. אין כיום הסכמה בדבר הצורך לעקוב אחרי CPK באופן רוטיני. וועדת מומחים המליצה לבדוק רק במידה ויש סימפטומים שריריים משמעותיים שאין להם סיבה אחרת. במידה ויש סימפטומים שריריים בלתי נסבלים יש להפסיק את הסטטין ולאחר חלוף הסימנים לחדש את הטיפול במינון נמוך יותר או סטטין אחר או שילוב של סטטינים במינון נמוך הנסבל ע"י החולה עם תרופות הפועלות במנגנון אחר: מעכב ספיגת כולסטרול (ezetimibe) או קושר מלחי מרה ) bile.(acids resins כאשר לא ניתן להגיע לערכי המטרה שהותוו לעיל, יש להפנות את החולה למרפאה המתמחה בטיפול בשומני הדם. HDL -כולסטרול נמוך מחקרים שבהם הושגה הורדה של ערכי LDL לתחום ערך מטרה בעזרת סטטינים הראו שרמה נמוכה של HDL כולסטרול היוותה עדיין מנבא חזק של סיכון לאירועים קרדיאליים. HDL כולסטרול נמוך מוגדר כפחות מ- 40 מ"ג לד"ל בגברים או מ- 50 מ"ג לד"ל 49 בנשים. האמצעים הטיפוליים להעלאת רמות HDL כוללים אמצעים לא תרופתיים (תזונה עשירה בחומצות שומן חד בלתי רוויות כמו שמן זית וקנולה, אלכוהול, פעילות גופנית, הפחתת משקל והפסקת עישון) וטיפול תרופתי. התרופה היעילה ביותר להעלאת HDL כולסטרול הינה ניאצין הגורמת לעליה של 35%-15% תלויה במינון. פיבראטים מעלים את רמות ה- HDL ב- 20%-15% בעיקר באנשים עם רמות גבוהות של טריגליצרידים. לעומת המספר הרב של מחקרים שהוכיחו את יעילות סטטינים בהורדת אירועים קרדיווסקולריים, בוצע מספר קטן יחסית של מחקרים שבהן נבדקה יעילות פיבראטים וניאצין. חלק מהעבודות הללו הראו יעילות של הטיפולים הללו בהורדת אירועים קרדיווסקולריים. לכן בחולים בקבוצת הסיכון הגבוה שבהם הושגו ערכי המטרה של LDL כולסטרול אבל יש עדיין ערכי HDL כולסטרול נמוכים, למרות שיפור בתזונה והגברת פעילות גופנית, יש מקום לשקול הוספת אחת מהתרופות הללו. השימוש בניאצין היה מוגבל עד כה בין היתר בגלל תופעות לוואי בעיקר הופעת הרגשת חום וסומק (flush). פיתוח תכשירים שגורמים פחות לתופעת לוואי זו tredaptive) (Niaspan, ומחקרים גדולים נוספים

31 שנערכים כעת שמטרתם לקבוע בצורה ברורה את יעילות הניאצין בהורדת תחלואה קרדיווסקולרית, עשויים לגרום להגברת השימוש בתכשיר זה. דיסליפידמיה משולבת - במקרים של דיסליפידמיה משולבת הכוללת רמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים (עד 500 מ"ג לד"ל), המטרה הראשונית היא להפחית את כלל החלקיקים האטרוגניים,LDL).(IDL,VLDL הטיפול הראשוני במצב זה הוא בתרופות ממשפחת הסטטינים שיש להם השפעה על הפחתת רמות חלקיקים אלו ועל הורדת רמות הטריגליצרידים. בחולים בקבוצת הסיכון הגבוהה והבינונית המטופלים בסטטינים, אם רמת LDL-C נמצאת בטווח ערכי מטרה אבל רמת ה- TG עדיין מעל 150 מ"ג לד"ל, יש מקום לשקול שילוב של סטטינים עם פיברטים. עקב דיווחים על אינטראקציה בין שתי קבוצות אלה, מתן שילוב תרופתי זה דורש תפקוד כלייתי סביר (פינוי קראטנין מחושב > 60 מ"ל/לדקה) ומעקב אחר תפקודי כליה, תפקודי כבד ורמות CPK בדם-מומלץ במרפאת ליפידים. שילוב תרופתי אחר אשר יכול להוריד את רמות הטריגליצרידים ואיננו דורש מעקב חריג הוא מתן אומגה 3 (עד 3-4 גרם ליום) ביחד עם סטטין. בחולים עם דיסליפידמיה משולבת שיש להם טריגליצרידים מעל 200 מ"ג לד"ל חישוב ה- LDL איננו מדויק. במקרים אלו יש לחשב את ה- non HDL cholesterol (כולסטרול כללי פחות HDL LDL פרמטר זה נמצא כמנבא טוב יותר של הסיכון הקרדיו-וסקולרי מאשר.(cholesterol כולסטרול ערכי המטרה של פרמטר זה גבוהים ב- 30 מ"ג לד"ל לעומת.LDL לדוגמא: בחולים עם טריגליצרידים מעל 200 מ"ג לד"ל שבהם שואפים לערך מטרה של LDL כולסטרול פחות מ- 100 מ"ג לד"ל, יעד המטרה המקביל של non HDL cholesterol יהיה פחות מ- 130 מ"ג לד"ל. קיים ויכוח בספרות האם רמות גבוהות של טריגליצרידים בלבד מהוות גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב כלילית. בשנים האחרונות הופיעו עדויות התומכות בכך ולכן בחולים בקבוצת הסיכון הגבוהה שיש להם היפרטריגליצרידמיה בלבד לאחר 3-6 חודשים של שינוי אורחות חיים יש מקום לשקול טיפול בפיברטים, ניאצין או מינונים גבוהים של אומגה 3. במצבים של היפרטריגליצרידמיה ניכרת מעל 1000 מ"ג לד"ל יש הכרח לטפל על מנת למנוע את הסיבוך של אירועי 54,55 דלקת חדה של הלבלב. חולים בקבוצת סיכון בינונית: בכל החולים בקבוצה זו מומלץ להוריד את ערכי LDL לפחות מתחת ל- 130 מ"ג לד"ל (ואת ערכי ה- cholesterol non HDL לפחות מתחת ל- 160 מ"ג לד"ל).

32 א) במידה ולא ניתן להגיע לערך המטרה ע"י שינוי אורחות חיים תוך 3-6 חודשים יש להתחיל טיפול תרופתי בהתאם לעקרונות שפורטו לגבי חולים בסיכון גבוה. גם כאן טיפול הבחירה הוא סטטינים. במידה ולא ניתן להגיע לערך מטרה זה ע"י טיפול בסטטינים פוטנטיים במינון נסבל מקסימאלי יש לשלב עם תרופות הפועלות במנגנון אחר: מעכב ספיגת כולסטרול ezetimibe) ו קושר מלחי מרה resins).(bile acids בקבוצה זו מומלץ אף לשאוף לערכים נמוכים יותר, LDL) > 100 מ"ג לד"ל ו- > non HDL cholesterol 130 מ"ג לד"ל) במידה וניתן להשיג זאת ע"י טיפול בסטטינים ללא תופעות לוואי. חולים בקבוצת סיכון נמוך: בחולים אלו יעד הטיפול עד כה הוגדר כרמת LDL -כולסטרול פחות מ- 160 מ"ג לד"ל cholesterol) non HDL פחות מ- 190 מ"ג לד"ל). יש להתחיל בשינוי אורח החיים למשך 3-6 חודשים. במידה וערכי ה- LDL -כולסטרול נותרים מעל ערך המטרה, יש לשקול הוספת טיפול תרופתי, בהתאם לעקרונות שפורטו לגבי חולים בסיכון גבוה. 56 מחקר ה- JUPITER שפורסם לאחרונה הראה ירידה בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית ע"י מתן מינון גבוה של סטטינים גם באנשים ללא עדות למחלה קרדיווסקולרית עם דרגת סיכון נמוכה או בינונית ע"פ נוסחת פרמינגהם. יחד עם זאת חשוב לציין שבמחקר זה נכללו רק אנשים עם (CRP) high-sensitive C reactive protein גבוה שידוע כסמן של מחלה טרשתית ואחוז גבוה מהמשתתפים במחקר היו בעלי עודף משקל ותסמונת מטבולית או סיפור משפחתי של מחלות קרדיווסקולריות. מחקר זה עורר ויכוח בספרות: 1. האם יש צורך לשנות את ההנחיות לטיפול בסטטינים במניעה ראשונית? 2. וגם האם יש להכניס את בדיקת ה- CRP כבדיקת שיגרה לאפיון דרגת הסיכון? בשלב זה לא יצאו קווי הנחיה חדשים במניעה ראשונית אבל יש לשקול התחלת טיפול בסטטינים מוקדם יותר באנשים ללא מחלה טרשתית ידועה אם יש להם תסמונת מטבולית או סיפור משפחתי של מחלות קרדיווסקולריות בגיל צעיר גם אם הסיכון שלהם ע"פ SCORE ופרמנגיהם מוערך כנמוך-בינוני. במקרים אלו יש לשקול טיפול בסטטינים על מנת להוריד את ערכי ה- LDL לפחות מ- 100 מ"ג לד"ל או לפחות ב % מהערך ההתחלתי. לגבי ביצוע בדיקות לסמנים דלקתיים יש לזכור שהערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם (בין אם לפי ה- SCORE ובין אם לפי פרמינגהם) אינה אופטימאלית, ונוטה לעתים להערכת-יתר או הערכת- חסר של הסיכון. מאחר ודלקת הנה אחד המנגנונים העיקריים בהתפתחות טרשת העורקים

33 וסיבוכיה נעשו מספר רב של מחקרים שמטרתם למצוא סמני דלקת שיאפשרו חיזוי משופר של הסיכון. שני הסמנים לגביהם קיים המידע הרב ביותר הנם CRP ו-.LpPLA2 למרות שישנם מחקרים שהצביעו על האפשרות שבדיקות אלו, בעיקר בדיקת ה- CRP, יכולות להוסיף להערכת הסיכון, ישנם גם מחקרים סותרים. בשלב זה החברה הקרדיולוגית האמריקאית והמרכז האמריקאי לבקרת מחלות מעלים את האפשרות לבצע בדיקת CRP באנשים שאין להם עדיין הוכחה למחלה קרדיו-וסקולרית, באם הרופא המטפל חושב שתוצאות בדיקה זו ישנו את המדיניות הטיפולית, אבל אין המלצה גורפת 57 לבצע בדיקה זו באוכלוסיה. תרשים זרימה 1 המלצות לטיפול בשומני הדם 1. יש להעריך את הסיכון הכללי למחלות לב וכלי דם לפי מדד ה- SCORE או.FRAMINGHAM 2. יש לשלול היפרליפידמיה משנית כגון: השמנת יתר, סוכרת, היפותירואידיזם, מחלות כבד וכליה. 3. בחישוב הסיכון הכללי יש לקחת בחשבון גם סוכרת, > HDL 40 מ"ג לד"ל בגברים ו-< 50 מ"ג לד"ל בנשים, טריגליצרידים < 200 מ"ג לד"ל ודיסליפידמיה משפחתית.

34 סיכון כללי גדול מ- 5%* עם LDL-C גדול/שווה ל- 80 מ"ג/ד"ל סיכון כללי קטן מ- 5%* LDL-C גדול מ 130 מ"ג/ד"ל שינוי אורח חיים במקביל לטיפול תרופתי בסטטינים ומעקב אחר פרופיל השומנים. שינוי באורח חיים במטרה להגיע לערכים תקינים. 3 חודשים LDL-C גדול/שווה 80 מ"ג/ד"ל העלאת המינון של הטיפול התרופתי או שילוב עם טיפול נוסף תוך מעקב פרופיל השומנים כל 6 שבועות עד השגת ערכי המטרה. LDL-C מ"ג/ד"ל קטן מ- 80 המשך טיפול תרופתי והקפדה על אורח חיים בריא. מעקב כל 6 חודשים. סיכון כללי -2% *5% ו - LDL-C גדול מ- 130 מ"ג/ד"ל המשך שינוי באורח חיים + טיפול תרופתי בהתאם לצורך במטרה להגיע לערך LDL-C קטן מ- 130 מ"ג/ד"ל ואופציונאלי קטן מ -100 מ"ג/ד"ל 3-6 חודשים סיכון כללי סיכון כללי קטן מ - *2% 2%-5% ו - LDL-C ו- LDL-C גדול מ- 160 קטן מ"ג/ד"ל מ- 130 מ "ג/ד"ל או סיכון כללי קטן מ- 2% ו- LDL 160 > המשך שינוי מ"ג/ד"ל באורח חיים וטיפול המשך שינוי תרופתי בהתאם לצורך באורח להגיע לערך החיים LDL-C קטן ומעקב שנתי. לשקול טיפול מ- 160 מ "ג/ד"ל. בסטטינים באנשים עם מאפיינים נוספים של סיכון גבוה** Framingham (ראה טבלה * ע"פ מדד ה- SCORE או לחלופין ע"פ המדד המקביל של מס' 1) ** כגון: תסמונת מטבולית, סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר

35 מ( מ( טבלא מס' 5 ערכי LDL המלצות טיפוליות ל - LDL כולסטרול ברמות סיכון שונות (לכל החולים יש לתת המלצות לשינוי באורח חיים) סיכון לתמותה ממחלת לב לפי ה- Score אירופאי סיכון למחלת לב כלילית לפי פרמינגהם גבול עליון של רמת LDL-C "ג/ד"ל) לתחילת טיפול י תרופת 3 "ג/ד"ל) רמת סיכון גבוהה מחלה טרשתית מוכחת או שווה 1 ערך רמת סיכון בינונית שני גורמי סיכון 5% ומעלה 20% ומעלה לפחות מתחת ל- 100 ובאנשים עם מחלה טרשתית מוכחת מומלץ פחות מ- 80 להתחיל טיפול בסטטינים ללא קשר לערך התחלתי 10-20% 2-5% 2 ומעלה פחות מ- 130 אופציונאלי פחות 100 מעל ) רמת סיכון נמוכה גורם סיכון נוסף אחד או פחות פחות מ- 2% פחות מ- 10% פחות מ- 160 לשקול) מעל שווה ערך למחלה טרשתית מוכחת- סכרת, או מקבץ גורמי סיכון שמביאים לסיכון של יותר מ- 5% לפי SCORE או יותר מ- 20% לפי פרמינגהם. 2. גורמי סיכון: עישון, לחץ דם סיסטולי גבוה מ ממ"כ או טיפול לי.ל.ד, HDL כולסטרול נמוך מ 40 מ"ג/ד"ל בגברים ונמוך מ- 50 מ"ג/ד"ל בנשים, סיפור משפחתי של מל"כ בגברים מתחת לגיל 55 ובנשים מתחת לגיל טיפול תרופתי: תרופת הבחירה היא סטטינים ורצוי מינון המפחית רמת LDL -כולסטרול ב %. בחולים עם רמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות נמוכות של HDL ניתן לשלב פיבראטים, חומצות אומגה 3 וחומצה ניקוטינית. 4. לשקול טיפול בסטטינים באנשים עם מאפיינים נוספים של סיכון גבוה כגון תסמונת מטבולית או סיפור משפחתי של מחלה קרדיו-וסקולרית בגיל צעיר

36 טבלא מס' 6 המינונים ההתחלתיים המומלצים של הסטטינים השונים בחולים במניעה שניונית או בסיכון גבוה, והשיעור הממוצע הצפוי של הורדת רמת ה- LDL -כולסטרול Drug Dose, mg/d LDL Reduction, % Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin חשוב לציין שלאחר התחלת הטיפול בסטטינים במינונים שמצוינים, הכפלת המינון מביאה לתוספת קטנה יחסית באפקט של הורדת LDL כולסטרול (~ 6%). לכן במקרים ובהם יש צורך בהורדה נוספת ניכרת יש לשקול מעבר לסטטין פוטנטי יותר או שילוב סטטין עם תרופות מסוג.bile-acids resins או ezetimibe

37 המלצות כלליות: מעבר לטיפול התרופתי בגורמי הסיכון במידת הצורך מומלץ לטפל ב:,31 אספירין מומלץ לתת אספירין במינון נמוך לכל החולים במניעה שניונית ( מ"ג ליום). 58 יעילות הטיפול המניעתי באספירין, כמניעה ראשונית הועמדה לאחרונה בספק בחלק מהמחקרים. בכל מקרה מדובר בהורדה קטנה של הסיכון לאוטם בגברים בלבד והקטנת הסיכון לאירוע מוחי בנשים בלבד. בשני המינים לא הוכחה ירידה בתמותה כללית או תמותה מסיבות לאור הסיכון המוגבר לדמם על הרופא לשקול בכל מקרה את הצורך בטיפול 59 קרדיו-וסקולריות. באספירין ולקחת בחשבון נתונים של גיל, מין, וקיום גורמי סיכון נוספים. קלופידוגרל במינון 75 מ"ג לחולים עם אי-סבילות לאספירין. לאחר השתלת תומכן מסוג DES יש צורך לשלב טיפול באספירין עם קלופידוגרל למשך 12 חודשים לפחות. לאחר השתלת תומכן מסוג BMS יש צורך במינימום של שבועיים טיפול משולב (כאשר יש סכנת דמם) אבל מומלץ טיפול ממושך יותר 1-12 חודשים. מומלץ לתת קלופידוגרל למשך חודש לפחות ורצוי למשך 12 58,31 גם בחולים לאחר אירוע כלילי חד ללא השתלת תומכן 60 חודשים. ככלל ככל שהסיכון המוערך לאירוע אטרוטרומבוטי גבוה מחד, והסיכון המוערך לדמם נמוך מאידך, כך גוברת הנטייה למתן ממושך יותר במסגרת חלון הטיפול המומלץ (ראה מסמך עמדה "המלצות להמשך הטיפול בקלופידוגרל לאחר השתלת תומכן רגיל ותומכן משחרר תרופה"- החוג לקרדיולוגיה התערבותית- האיגוד הקרדיולוגי בישראל- 2007) - חוסמי 31 בכל החולים לאחר אוטם שריר הלב, שאין להם התווית-נגד. מעכבי ACE בחולי אוטם שריר הלב עם אי ספיקת לב או הפרעת התכווצות אזורית נרחבת או עם מקטע פליטה נמוך מ- 40%, או אוטם קדמי נרחב או אוטם חוזר או סוכרת עם יתר לחץ דם ו/או עדות לנפרופתיה 31 (מיקרואלבומינוריה). חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין בחולי סוכרת מטיפוס 2 עם פרוטאינוריה ו/או יל"ד והוכחה אקוקרדיוגרפית להיפרטרופיה של חדר שמאל, ובחולים עם התוויה למתן מעכבי ACE שאינם יכולים לקבלו בשל תופעת לוואי של שיעול או אנגיואדמה, הקבוצה המועדפת היא חוסמי 31 הרצפטור לאנגיוטנסין. יודגש כי היפרקלמיה והחמרה בתפקודי הכליה הן תופעות לוואי משותפות למעכבי ACE ולחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין.